СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Брак между
гражданином___________________________________________________
(Ф.И.О.)
и гражданкой__________________________________________________
(Ф.И.О.)
расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении
брака 199 г. месяца числа произведена запись за N_________________

После расторжения брака присвоены фамилии:
ему______________________
ей_______________________

Место регистрации_____________________________________________
Свидетельство выдано гражданину (ке) Ф.И.О.___________________
__________________________________________________________________

Дата выдачи

Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)
Серия_______ N______ свидетельства