СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ
(УДОЧЕРЕНИИ).

СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Гражданин(ка)_________________________________________________
Ф.И.О.
родившийся (аяся) "__"________________ 199 г.
место рождения________________________________________________
усыновлен (удочерена)
гражданином___________________________________________________
Ф.И.О.
и гражданкой__________________________________________________
Ф.И.О.
с присвоением ему (ей) фамилии________________________________
имени_______________________ отчества_________________________
о чем в книге регистрации актов об усыновлении (удочерении)
199_ г. ________________месяца __________________________числа
произведена запись за N_______________________________________
Место регистрации_____________________________________________
Дата выдачи___________________________________________________

Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

Серия, номер свидетельства